エントリーフォームに入力される前に、必ず「申込み要領」をお読みください。
使用できない文字がありますので、それを踏まえて入力してください。
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★このページで記入した情報を送付する際に、もし "サイト規制" でストップして
しまう場合は、こちらのエクセルファイルにご記入いただき、添付ファイルにて
polyimide2014@gmail.com までお送りください.複数名をご記入いただいても
結構です.

お名前 (Name)

(Surname) 名 (Given name)
例:     保利              意味斗 (全角文字で姓と名に分けて入力してください。)

ふりがな (only for Japanese)

 名
例:ほり        いみと

所属(勤務)先郵便番号 (Zip code)

 例:123-4567(半角数字で入力してください。)

所属(勤務)先住所 (Address)


例:東京都目黒区大岡山2-12-1-E4-5

所属(勤務)先名称・所属 (Affiliation: Institution & Department)

名称: 例:東京工業大学 (e.g. Tokyo Institute of Technology)
所属: 例:物質科学専攻 (e.g. Dept. Organinc & Polymeric Materials)
(学生の方は、研究室名まで記入してください。)

所属(勤務)先電話番号 (Telephone number)

 例:012-345-6789(半角数字で入力してください。)

所属(勤務)先 内線番号 (Telephone Extension)

直通 (direct)
内線 (extension):
(電話番号が直通の場合「直通」を選択してください。
直通で無い場合「内線」を選択し、内線番号を半角数字で入力してください。例 3456)

所属(勤務)先 FAX番号 (Facsimile)

有:
(none)
(FAX番号がある場合は「有」を選択し、半角数字で入力してください。例 012-345-6789
無い場合は「無」を選択してください。)

メールアドレス (e-mail address)

  (半角英数字で入力してください。)

ポスター発表希望 (Poster presentation with a tentative title)

有 (@学術発表) (Academic)
有 (A技術交流) (Non-academic)
(No)
(ポスター発表希望がある場合は「有」を選択し、発表題目(仮題)を入力してください。無い場合は「無」を選択してください。
「@ 学術発表」は、従来通りの学術的な研究報告ですが、「A 技術交流」は、(企業による)新製品の紹介や新技術の提案、現場での応用事例など、参加者への情報発信や技術交流を目的としています.@は「要旨集」と「会議録」の原稿を提出していただきますが、Aはどちらも必須ではありません.

参加種別 (Participation)

一般 (Regular participant)
学生 (Student)

備考・ご連絡・ご要望など (Inquiry & Remarks)



(submit) 写しを表示する (show copy)

(確認の再表示画面では訂正できませんので、この画面で再確認してから送信してください)